Thrombose

Eine Thrombose ist eine Gefäßerkrankung, bei der sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Blutgefäß bildet. Thrombosen können in allen Gefäßen auftreten. Meistens handelt es sich um eine Thrombose der Venen (Venenthrombose oder Phlebothrombose), speziell eine Thrombose der tiefen Beinvenen (Tiefe Venenthrombose – TVT). In der Schwangerschaft ist eine Beinvenenthrombose eine häufige Komplikation und unterscheidet sich von den anderen Formen.

Ein Thrombus entsteht durch Blutgerinnung − ein Vorgang, der eigentlich ein Schutzmechanismus ist: Nach einer Verletzung schützt das Gerinnungssystem den Körper vor dem Verbluten. Dies bedeutet, dass das Blut verklumpt und die Wunde schließt. Anders als in dem Gerinnungssystem sollte das Blut in den unverletzten Blutgefäßen nicht verklumpen, sondern ungehindert fließen. Hier ist ein Gerinnsel ein störendes Hindernis für den Blutstrom, verursacht eine Thromboembolie und ist als Auslöser für eine Lungenembolie gefährlich. Wenn die natürliche Gerinnungsfähigkeit des Blutes krankhaft ansteigt, wird das Risiko einer Thrombose und einer Embolie größer.

Lokalisation

Am häufigsten von tiefen Venenthrombosen betroffen sind die Beine. Man spricht dann von Wadenvenen- oder Beinvenen-Thrombosen. Sind sowohl die Wade, die Kniekehle als auch der Oberschenkel betroffen, spricht man von einer Mehr-Etagen-Thrombose. Eine Beckenvenenthrombose ist demgegenüber seltener, allerdings wegen der Größe des Gefäßes und des höheren Lungenembolie-Risikos gefährlicher. Gefürchtet ist die Beckenvenenthrombose bei Schwangeren, bei der sich ein Gerinnsel nach der Geburt durch die fehlende Kompression der Gebärmutter lösen und zur Lungenembolie führen kann.

Wenn alle Venen eines Extremitätenquerschnitts thrombotisch verschlossen werden, spricht man von der Phlegmasia caerulea dolens – einer sehr seltenen und besonders schweren Verlaufsform der Venenthrombose mit der Gefahr des Absterbens der betroffenen Extremität.

Komplikationen

Die wichtigste Komplikation der frischen tiefen Beinvenenthrombose ist die Lungenembolie, die unter Umständen tödlich verlaufen kann. Wegen der Gefahr der Lungenembolie sollte jeder Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose umgehend abgeklärt werden. Die wichtigste Spätkomplikation der tiefen Beinvenenthrombose ist das postthrombotische Syndrom.

Klinischer Befund

Es gibt keine sicheren Indizien für eine Beinvenenthrombose. Viele Patienten klagen lediglich über diffuse, nicht sehr ausgeprägte Beschwerden im betroffenen Bein. Dies gilt vor allem für Thrombosen, die zum Zeitpunkt der Untersuchung (noch) auf den Unterschenkel begrenzt sind, und solche, die (noch) kurzstreckig sind. Bei ausgedehnten Thrombosen kommt es typischerweise zu Schmerzen und Schwellungen der betroffenen Extremität mit Umfangsdifferenz sowie eindrückbarem Ödem. Eine Beckenvenenthrombose kann in sehr seltenen Fällen eine Schwellung beider Beine verursachen.

Weitere Thrombosezeichen, die zwar nicht beweisend, aber doch charakteristisch sind, sind Druckschmerzen an der Fußsohle (Payr-Zeichen) des betroffenen Beines sowie im Venenverlauf.

Technische Befunde

Die Diagnose einer Venenthrombose wird heute üblicherweise mittels Sonographie (Doppler- und Duplex-Sonographie) gestellt. Falls dieser nicht vorhanden ist oder nach der Ultraschalluntersuchung weiter Unklarheiten über das weitere Vorgehen bestehen, kommt die Phlebographie (Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel) zur Anwendung. Ist ein modernes Ultraschallgerät vorhanden und ist der Untersucher ausreichend erfahren, muss die aufwändigere und den Patienten belastendere Phlebographie nur noch selten zum Einsatz kommen.

Laborchemie

Fibrinspaltprodukte als Abbauprodukt von Thromben können mit einem D-Dimer-Test im Blut nachgewiesen werden. Mit einer Sensitivität von 95 % ermöglicht es ein negativer D-Dimer-Test bei gleichzeitig niedrigem oder mittlerem Risikoscore nach Wells,[6] das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose mit ausreichender Sicherheit auszuschließen. Die Spezifität hingegen ist gering, so dass erhöhte D-Dimere keinesfalls als Beweis für eine Thrombose ausreichen.

Differentialdiagnose

Verschiedene Erkrankungen haben ein ähnliches Erscheinungsbild und werden als Differentialdiagnose erwogen – so die Thrombophlebitis, die eine Entzündungserkrankung der oberflächlichen Venen ist, Lymphödeme / Ödeme und Zellulitis; aber auch die Baker-Zyste, vergrößerte Lymphknoten oder ein Hämatom können Symptome vergleichbar mit einer Thrombose hervorrufen.

Therapie

Die chirurgische Entfernung venöser Thromben bleibt Spezialfällen vorbehalten. Um zu verhindern, dass sich der Thrombus vergrößert, wird eine Hemmung der Blutgerinnung (Antikoagulation) angestrebt. Initial kommen Heparinpräparate oder Faktor-Xa-Hemmer zum Einsatz. Ist das Wachstum des Gerinnsels gestoppt, kann der Körper mit dem Aufräumen des Schadens beginnen. Er baut das Gerinnsel ab und versucht, die Venen wieder frei zu bekommen. Das dauert einige Wochen bis Monate – je mehr Abschnitte des Venensystems betroffen waren, desto länger. Bei dem Abbau des Gerinnsels und der Regeneration der Venen werden Stoffe freigesetzt, die die Gerinnbarkeit des Blutes erhöhen. In dieser Zeit ist also die Gefahr einer erneuten Thrombose besonders groß. Deshalb müssen weiter gerinnungshemmende Medikamente eingenommen werden. Dann kommen 4-Hydroxycumarine für etwa drei bis sechs Monate zum Einsatz. Die Einnahme von Cumarinen erfordert regelmäßige Blutuntersuchungen und eine besondere Aufmerksamkeit, denn die Medikamente verhindern zwar eine Thrombose, erhöhen aber auch die Blutungsbereitschaft. In den meisten Fällen kann die Tabletteneinnahme nach drei bis sechs Monaten beendet werden. Bleiben die Risikofaktoren bestehen, bleibt auch das Thromboserisiko, erleidet der Patient ferner eine erneute Thrombose oder Gerinnungsstörung; in beiden Fällen müssen die Medikamente unter Umständen auch lebenslang gegeben werden.

Kompression

Ferner werden die Beine mit Kompressionsverbänden gewickelt bzw. im Verlauf durch einen speziellen Kompressionsstrumpf unterstützt, um den Thrombus daran zu hindern, weiter zu wachsen. Die Kompression beschleunigt den Blutstrom in den tiefen Venen und reduziert oder verhindert die Umverteilung des Blutes aus den tiefen Venen in die oberflächlichen Venen. Auch dadurch wird der Blutstrom in den tiefen Venen beschleunigt.

Mobilisation

Aus Angst vor einer Lungenembolie galt die Ruhigstellung des Patienten früher als oberste Pflicht. Die Patienten wurden stationär aufgenommen und mussten meist mindestens 14 Tage völlige Bettruhe halten. Selbst Berührungen des betroffenen Beines wurden vermieden, um den Thrombus nicht mechanisch zu lösen. Heute werden Patienten mit Unter- und Oberschenkelvenenthrombosen in der Regel nicht mehr immobilisiert und auch nicht mehr stationär behandelt. Die Mobilisierung bei adäquater Kompression verhindert die Stase (Stillstand des Blutes im Gefäß), die einen der drei wesentlichen auslösenden Faktoren für die Thrombusentstehung und für das Thrombuswachstum darstellt (siehe Virchowsche Trias). Bei ausgedehnten Beinvenenthrombosen und bei den meisten frischen Beckenvenenthrombosen ist eine Mobilisierung schmerzbedingt nicht möglich. Bei der Beckenvenenthrombose kommt hinzu, dass keine adäquate Kompression möglich ist. In diesen Fällen wird auch heute stationär behandelt. Die Mobilisierung erfolgt nach Maßgabe der Beschwerden.

Nachsorge

Folge einer tiefen Thrombose kann das so genannte postthrombotische Syndrom (PTS) sein. Durch Thromben betroffene Venen können verschlossen bleiben, die sich bildenden meist oberflächennäheren Umgehungskreisläufe können sich krampfaderartig ausweiten. Sehr häufig sind Venenklappen zerstört oder in ihrer Funktion durch Vernarbung eingeschränkt, was zu einem verstärkten Blutrückfluss in Richtung der Schwerkraft führt. Durch den chronischen Blutüberfluss werden die Gefäße in den betroffenen Gliedmaßen übermäßig erweitert. Diese physikalischen Faktoren sind bei einer Untersuchung vom Facharzt (Phlebologen) messbar.